Warszawski Uniwersytet Medyczny 		
      
............................................................................................................................             Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
Kod i pieczęć jednostki organizacyjnej, na rzecz której realizowana jest umowa

RACHUNEK nr  |__|__|__|
za okres od |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| do |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|

………………………………………….…………………………………………………………………..		Zatrudniony w WUM :   Tak  □	Nie   □
                nazwisko i imię  wystawcy rachunku

...................................................................................................................................................................................................
adres zamieszkania wystawcy rachunku (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania, gmina, powiat, województwo)
NIP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|       PESEL:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   tel. kontaktowy………………………………
NR RACHUNKU BANKOWEGO:    |__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__|
NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO: ……………………………………………………………………………………………………………..  
Zgodnie z umową nr……………………… z dnia ……………………………. wynagrodzenie brutto według poniższego wyliczenia wynosi ………………………PLN (słownie złotych:………………………………………………00/100 gr )

Kierunek/rodzaj kursu	
Rok – nazwa przedmiotu wg. planu studiów 
lub 
tytuł/numer kursu/nazwa studiów podyplomowych	Liczba godzin dydaktycznych	

Razem	
		
wyk.	
sem.	
ćw.	
ćw. WF	
zaj. pr.	
pr. zaw.		

….…….. zł/godz.	

………… zł/godz.	

………... zł/godz.	

………... zł/godz.	

…….….. zł/godz.	

…….….. zł/godz.		

  Łączna maksymalna liczba godz. dydaktycz.								
Łączna maksymalna kwota brutto (w PLN)								

Oświadczam, że w miesiącu wypłaty osiągam przychód z innych tytułów stanowiący podstawę składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia 		
miesiąc bieżący:  TAK  □	NIE   □    			  miesiąc następny:  TAK  □	NIE   □    

...........................................................................................................
podpis wystawcy rachunku
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	Sprawdzono pod względem merytorycznym. 
Potwierdzam wykonanie wskazanej powyżej liczby godzin 
zlecenia i przyjęcie wykonanego zlecenia. 

....................................................................................................................
pieczęć i podpis wnioskodawcy
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	
Sprawdzono pod względem zgodności z umową

.................................................................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego pracownika (APD/właściwy Dziekanat)
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	Zatwierdzono pod względem merytorycznym i do wypłaty

.....................................................................................................................
pieczęć i podpis dysponenta środków lub osoby upoważnionej
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	
Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym

...........................................................................................................
pieczęć i podpis pracownika Działu Kadr i Płac
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	Zatwierdzono pod względem finansowym

.....................................................................................................................
pieczęć i podpis Kwestora
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|