KARTA ZGŁOSZENIA NA KURS DO SPECJALIZACJI

NUMER KURSU: 		AKP/S/20
TYTUŁ KURSU: .......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
DZIEDZINA: .............................................................................................................................................
TERMIN KURSU:        OD  --  DO --
IMIĘ : 		|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NAZWISKO: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
DATA URODZENIA:  |__|__|   |__|__|   |__|__|__|__| PESEL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
NUMER PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU: |__|__|-|__|__|-|__|-|__|__|__|__|__|__|__|

ADRES DO KORESPONDENCJI:
|__|__|-|__|__|__|   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
         (kod pocztowy)						(miejscowość)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(ulica, numer domu, numer mieszkania)
TELEFON KONTAKTOWY: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E-MAIL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

DANE DOTYCZĄCE ODBYWANEJ SPECJALIZACJI
NAZWA SPECJALIZACJI: ......................................................................................................................
DATA ROZPOCZĘCIA SPECJALIZACJI: |__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|
PLANOWANY TERMIN ZAKOŃCZENIA SPECJALIZACJI: |__|__|   |__|__|__|__| (mm.rrrr)

Zasady przyjmowania zgłoszeń:
1.	Warunkiem zapisania się na kurs jest przesłanie czytelnie wypełnionej karty zgłoszenia. Zgłoszenia nieczytelne lub nie zawierające wszystkich danych nie będą przyjmowane.
2.	Liczba miejsc na kursach jest ograniczona. Tylko osoby zakwalifikowane do udziału w szkoleniu otrzymają zawiadomienia. 
3.	Osoba, która otrzyma powiadomienie o zakwalifikowaniu na kurs, a nie może w nim uczestniczyć, zobowiązana jest  niezwłocznie powiadomić o tym fakcie organizatora.
4.	Zaświadczenia o udziale w kursie wydawane są po jego zakończeniu, wyłącznie osobom, które uczestniczyły we wszystkich zaplanowanych zajęciach.

Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami przyjmowania zgłoszeń na kurs oraz, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym dla przygotowania kursu, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (tj. Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zmianami).
...............................................................................................
(data, pieczątka, podpis)