Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dział Kadr i Płac

OŚWIADCZENIE 
dotyczące danych do ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego /ZUS/ z tytułu umowy zlecenia

1.	Imię i nazwisko…………………………………………data ur. ….…………….………..……………………..
2.	PESEL……………………………………………kod NFZ….............................................................................
3.	Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………...
    			     ……………………………………………………………………………………………………. 
4.	Nr telefonu kontaktowego /adres e-mail……………………………………………………………………………

5.	Jestem zatrudniony w innym niż WUM zakładzie pracy i osiągam wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę w kwocie równej lub wyższej niż minimalne wynagrodzenie obowiązujące w danym roku kalendarzowym: tak 	         nie

- jeżeli tak - przystępuję do ubezpieczenia zdrowotnego - obowiązkowo 
                    oraz dobrowolnie do ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego:  tak	nie

- jeżeli nie - przystępuję do ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego, wypadkowego,   zdrowotnego- obowiązkowo
                    oraz dobrowolnie do ubezpieczenia chorobowego:  tak	     nie

6.	Osiągam wynagrodzenie z tytułu innej umowy zlecenia (poza WUM), od której odprowadzam składki na ubezpieczenie społeczne:     tak 	nie

- jeżeli tak - przystępuję do ubezpieczenia zdrowotnego- obowiązkowo 
                    oraz dobrowolnie do ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego:    tak      nie

- jeżeli nie - przystępuję do ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego, wypadkowego, zdrowotnego- obowiązkowo 
                    oraz dobrowolnie do ubezpieczenia chorobowego:    tak	nie

7.	Jestem emerytem:     tak	        nie

8.	Jestem emerytem i zawarłem umowę zlecenia (inną niż z WUM), od której odprowadzam składki na ubezpieczenie społeczne: tak	nie
a)	jeżeli tak: podlegam obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu
b)	jeżeli nie: podlegam obowiązkowo ubezpieczeniom: emerytalnemu, rentowemu, wypadkowemu, zdrowotnemu

9.	Jestem rencistą: tak		nie
10.	Data nabycia prawa do emerytury/renty……………………………………………………..

11.	Jestem uczniem/studentem do lat 26:       tak		nie
      - jeżeli tak, załączam kserokopię ważnej legitymacji szkolnej/studenckiej.

13.	Prowadzę działalność gospodarczą, od której opłacam składki na ubezpieczenia społeczne oraz ubezpieczenie zdrowotne:     tak		nie

Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego o wszystkich zmianach dotyczących mojego statusu, określonego w niniejszym oświadczeniu.

									………………………………………………….
										Data i podpis zleceniobiorcy

Informacji w sprawie sposobu wypełnienia oświadczenia udziela Dział Kadr i Płac, telefon: (22) 57-20-426; (22) 57-20-454