.................................................... 
pieczęć jednostki organizacyjnej	
....................................................
kod jednostki organizacyjnej

UMOWA O DZIEŁO  - DYDAKTYKA/ NR ………..
(na podstawie art.4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz.U. z 2013r.Nr 907  z późn. zm.) 
do wartości 30 tys. EURO)

Zawarta dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| pomiędzy: Warszawskim Uniwersytetem Medycznym, ul. Żwirki i Wigury 61, zwaną dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez Prof. dr hab. Macieja Słodkowskiego – Prodziekana Centrum Kształcenia Podyplomowego, 
a Panią/Panem: IMIĘ:|__|__|__|__|__|__|__|__|___|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
NAZWISKO|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
TYTUŁ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|STOPIEŃ SPECJALIZACJI |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
STANOWISKO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
PESEL:		|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  NIP:	|__|__|__|-|__|__|__|-|__|__|-|__|__|
MIEJSCE ZATRUDNIENIA:   w WUM 	X poza WUM /
ADRES ZAMIESZKANIA: |__|__|-|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
 (kod pocztowy)			(miejscowość)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(ulica, numer domu, numer mieszkania)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(województwo)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(gmina)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(powiat)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
(poczta)
zwanym dalej Przyjmującym zamówienie, została zawarta umowa następującej treści:
§ 1
1.	Zamawiający powierza wykonanie, a Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do opracowania tematów 
i przeprowadzenia zajęć programowych i przekazania kierownikowi jednostki wnioskującej, materiałów do archiwizacji utworu:
1)	 dla studiów jednolitych magisterskich I, II i III stopnia:
, na kierunku , z tematu w łącznej liczbie godzin ,
w tym: wykładów , seminariów ćwiczeń  realizowanych w jednostce dydaktycznej:  Łączne wynagrodzenie z tytułu wykonania umowy wynikające 
z liczby wykonanych godzin (nie przekraczającej liczby wykazanej w umowie) oraz części wynagrodzenia z tytułu praw autorskich, stanowiące podstawę do realizacji rachunków zostanie ustalone przez wnioskodawcę, po zrealizowaniu dzieła.
2)	X w ramach szkolenia podyplomowego na: 
Kursie do specjalizacji pt.: Choroby jamy ustnej, otolaryngologiczne, choroby oczu, zmiany dermatologiczne u osób w wieku podeszłym z tematu                                                                                              w łącznej liczbie godzin                  ,w tym: wykładów        , seminariów            ćwiczeń   
Łączne wynagrodzenie z tytułu wykonania umowy wynikające z liczby wykonanych godzin (nie przekraczającej liczby wykazanej w umowie) oraz części wynagrodzenia z tytułu praw autorskich, stanowiąca podstawę do realizacji rachunków zostanie ustalona przez wnioskodawcę, po zrealizowaniu dzieła i nie będzie przekraczała kwoty umownej.
2.	Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest w ramach wynagrodzenia za przygotowanie i przeprowadzenie zajęć dydaktycznych, przeprowadzić konsultacje, egzaminy i zaliczenia w ilości do 10% godzin ustalonych w ust. 1 pkt 1, albo 
w ust. 1 pkt 2 jeśli wynika to z programu szkolenia podyplomowego.
3.	W toku wykonywania dzieła Przyjmujący zamówienie nie jest związany poleceniami Zamawiającego. Zamawiający ma prawo oceny stanu wykonania dzieła w okresie realizacji umowy.
4.	W razie wystawienia przez Zamawiającego negatywnej oceny stanu wykonania dzieła, określonego w ust 3, Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy.

§ 2
Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się wykonać umowę do dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
§ 3
1.	Za wykonanie przedmiotu umowy określonego w § 1 ustala się maksymalne wynagrodzenie brutto w wysokości: |__|__|__|__|__|,|__|__|  zł słownie  
2.	Przyjmujący zamówienie oświadcza, że przysługują mu do dzieł objętych niniejszą umową autorskie prawa majątkowe zgodnie z ustawą z 4 lutego 1994 o Prawie autorskim i prawach pokrewnych (tj. Dz. U. z 2006r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm.) oraz, że zezwala na korzystanie z autorskich praw majątkowych przez Zamawiającego w zakresie wynikającym 
z realizacji niniejszej umowy. / TAK   		 NIE  /
3.	Wynagrodzenie za udzieloną licencję, zawarte jest w wynagrodzeniu ustalonym w niniejszej umowie. Część wynagrodzenia z tytułu praw autorskich jest ustalane wskaźnikiem procentowym i wynosi |__|__| %  (wypełnić jeśli odpowiedź TAK).
4.	Wynagrodzenie wypłacone będzie na podstawie przedłożonego rachunku po dokonaniu odbioru przedmiotu umowy 
i zatwierdzeniu rachunku do wypłaty. 
5.	Wypłata wynagrodzenia nastąpi w formie bezgotówkowej na rachunek bankowy przyjmującego zamówienie.
6.	W sprawach wynikających z niniejszego stosunku prawnego w zakresie w jakim odpowiedzialności nie ponosi Przyjmujący zamówienie, odpowiedzialność wobec osób trzecich ponosi Zamawiający.
7.	Przyjmujący zamówienie oświadcza, że przedmiot umowy nie wchodzi w zakres obowiązków służbowych w ramach stosunku pracy z Warszawskim Uniwersytetem Medycznym, ani nie wchodzi w zakres prowadzonej przez niego działalności gospodarczej.
§ 4
Wszelkie zmiany treści umowy wymagają formy pisemnej w postaci aneksu do umowy pod rygorem nieważności.
§ 5
W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego.
§ 6
Umowę sporządzono w dwóch egzemplarzach po jednym dla każdej ze Stron.

.......................................................				  .............................................................................................
       Przyjmujący zamówienie		       		                                    Zamawiający
__________________________________________________________________________
Wypełnia wnioskodawca/

Uzasadnienie zawarcia umowy ze wskazanym Przyjmującym zamówienie: konieczność przeprowadzenia zajęć na kursie do specjalizacji
Źródło finansowania (tylko w przypadku szkoleń podyplomowych): kursy do specjalizacji
Oświadczam, że przedmiot umowy ma twórczy i indywidualny charakter w rozumieniu § 2 ust.1 uchwały Senatu AM nr 1/99 z dnia 18 stycznia 1999 r., zmienionej uchwałą Senatu 18/2008 z dnia 17.03.2008 r. oraz uchwałą Senatu nr 32/2008 z dnia 12.05.2008r. Zobowiązuję się do odbioru i zarchiwizowania przedmiotu umowy.

Oświadczam, że umowa nie narusza zakazu dzielenia zamówień zgodnie z § 1 pkt 6 Regulaminu składania i obiegu wniosków dotyczących zamówień oraz udzielania zamówień publicznych w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym stanowiącego załącznik do Zarządzenia Rektora nr 43/2007 z dnia 29.06.2007 r. zmienionego Zarządzeniem Rektora nr 75/2007 z dnia 21 listopada 2007 r.

Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|			................................................................
            podpis i pieczęć wnioskodawcy
______________________________________________________________________________________________________
Wypełnia dział rejestrujący umowę
Potwierdzam możliwość realizacji umowy zgodnie z planem studiów i pensum lub programem szkoleń podyplomowych 

Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|                             .…..……..…..........................................................................
podpis, pieczęć kierownika lub upoważnionego pracownika Biura Obsługi Działalności Podstawowej / Dziekanatu Centrum Kształcenia Podyplomowego / 
właściwego Dziekanatu