Warszawski Uniwersytet Medyczny 		

............................................................................................................................             Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
Kod i pieczęć jednostki organizacyjnej, na rzecz której realizowana jest umowa

……………………………………………….…………………………………………………………………..	Zatrudniony w WUM :   Tak  □	Nie   □
                imię i nazwisko wystawcy rachunku

...................................................................................................................................................................................................
adres wystawcy rachunku (kod pocztowy, miejscowość, gmina, ulica, nr domu, nr mieszkania, powiat, województwo)
NIP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|       PESEL:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   tel. kontaktowy……………………………………..
NR RACHUNKU BANKOWEGO:    |__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__|
NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
RACHUNEK do umowy zlecenie nr  |__|__|__|do umowy  nr |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| z dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
za okres od |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__| do |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
Oświadczam, że w miesiącu wypłaty osiągam przychód z innych tytułów stanowiący podstawę składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia 		
miesiąc bieżący:  TAK  □	NIE   □    			  miesiąc następny:  TAK  □	NIE   □    

Liczba godzin wykonania zlecenia:	|__|__|__|,|__|__| 
Wynagrodzenie brutto : 		|__|__|__|__|__|__|,|__|__| 
słownie złotych: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
za:……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
(Proszę określić przedmiot umowy)

.....................................................................
podpis wystawcy rachunku 
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	Sprawdzono pod względem merytorycznym. 
Potwierdzam wykonanie wskazanej powyżej liczby godzin 
zlecenia i przyjęcie wykonanego zlecenia. 

.....................................................................
pieczęć i podpis potwierdzającego liczbę godzin wykonania zlecenia
i przyjmującego wykonane zlecenie 
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	
Sprawdzono pod względem zgodności z umową

.....................................................................
pieczęć i podpis pracownika Działu  Kompetencyjnego
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	Zatwierdzono pod względem merytorycznym i do wypłaty

.....................................................................
pieczęć i podpis dysponenta środków lub osoby upoważnionej 
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	
Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym

.....................................................................
pieczęć i podpis pracownika Działu Kadr i Płac
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	Zatwierdzono pod względem finansowym

.....................................................................
pieczęć i podpis Kwestora 
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	
		
		Potwierdzenie środków

                                                                                                                                                             ………………………………………………….
		       Pieczęć i podpis pracownika AFA