Warszawski Uniwersytet Medyczny 		

............................................................................................................................             Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
Kod i pieczęć jednostki organizacyjnej, na rzecz której realizowana jest umowa

……………………………………………….…………………………………………………………………..	Zatrudniony w WUM :   Tak  □	Nie   □
                imię i nazwisko wystawcy rachunku

...................................................................................................................................................................................................
adres wystawcy rachunku (kod pocztowy, miejscowość, gmina, ulica, nr domu, nr mieszkania, powiat, województwo)
NIP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|       PESEL:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   tel. kontaktowy……………………………………..
NR RACHUNKU BANKOWEGO:    |__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__||__|__|__|__|
NAZWA URZĘDU SKARBOWEGO: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
RACHUNEK  nr  |__|__|__|
do umowy  o dzieło nr |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| z dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
data odbioru dzieła |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|

Wynagrodzenie brutto na łączną  kwotę |__|__|__|__|__|__|,|__|__| , słownie złotych: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
za: przeprowadzenie zajęć na kursie
(Proszę określić przedmiot umowy oraz określić rezultat umowy potwierdzony np. raportem, sprawozdaniem, protokołem etc. W przypadku umów o dzieło-dydaktyka proszę podać liczbę godzin przeprowadzonych wykładów, seminariów, ćwiczeń)

.....................................................................
podpis wystawcy rachunku 
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	Sprawdzono pod względem merytorycznym. Stwierdzam wykonanie 
i przyjęcie dzieła oraz przekazanie materiałów, zgodnie z umową. Dzieło ma charakter twórczy, uprawniający do zastosowania praw autorskich w 
……………%  tj.  w kwocie złotych |__|__|__|__|__|,|__|__| 

.....................................................................
pieczęć i podpis przyjmującego pracę 
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	
Sprawdzono pod względem zgodności z umową

.....................................................................
pieczęć i podpis pracownika Działu  Kompetencyjnego
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	Zatwierdzono pod względem merytorycznym i do wypłaty

.....................................................................
pieczęć i podpis dysponenta środków lub osoby upoważnionej 
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	
Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym

.....................................................................
pieczęć i podpis pracownika Działu Kadr i Płac
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	Zatwierdzono pod względem finansowym

.....................................................................
pieczęć i podpis Kwestora 
Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|	
500-014-5 KPS-407-02
KS16R000	Potwierdzenie środków
83 1160 2202 0000 0003 0813 1935	                                                                                                                                         
		………………………………………………….
		       Pieczęć i podpis pracownika AFA